Demande de remboursement de frais patient

Vous êtes un patient, une société d’ambulance ou de taxi, un technicien de recherche clinique ou un investigateur?

Vous souhaitez déposer un formulaire de remboursement de frais et ses justificatifs pour la toute première fois?

Déposez votre demande ci-dessous. Le délai de traitement est de 30 à 45 jours en moyenne. Nous devons obtenir la validation du mandant avant d’effectuer le paiement. 

Les réclamations sont possibles uniquement via un autre formulaire. Cliquez ici pour faire une réclamation : https://pharmaspecific.com/en/reclamation-remboursement-de-frais

Vous pouvez nous contacter au 09 72 57 48 30 de 9h à 12h du Lundi au Vendredi. 

Votre nom

Votre prénom

Votre email

Votre téléphone

Votre société (Facultatif)

Nom de l'étude clinique concernée (obligatoire)

Numéro du patient(e) concerné(obligatoire)

Numéro du centre concerné(obligatoire)

Votre message

Téléchargez votre formulaire et les justificatifs
[

captcha

J’ai lu et accepte la politique de confidentialité de ce site

Pharmaspecific dispose de moyens informatiques destinés à la gestion des frais engagés par les participants. Les informations enregistrées sont réservées à l’usage du (ou des) service(s) concerné(s) et peuvent être communiquées à des sociétés d’hébergement de données. Certains de ces destinataires sont situés en dehors de l’Union Européenne.
Ces destinataires auront communication de vos noms, prénoms, coordonnées bancaires, frais engagés. L’hébergement s’effectue dans des pays adéquats, ou dans des pays où le transfert est encadré par les clauses contractuelles types pour s’assurer d’un niveau de protection suffisant des données personnelles. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée et à RGPD, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent.
Vous pouvez accéder aux informations vous concernant en vous adressant à : Pharmaspecific, Parc Descartes Nobel, 23 rue Nobel 77420 Champs-sur-Marne.